Komorbiditet

• Kreft: Grunnet en viss økt risiko for enkelte kreftformer, både hiv-relatert og ikke-hivrelatert, er det viktig å utrede malignitetsuspekte symptomer og følge nasjonale screeningprogrammer for livmorhalskreft og brystkreft. Screeningprogram for tarmkreft er under implementering nasjonalt. I forhold til analkreft bør man være oppmerksom på symptomer og ha lav terskel for klinisk undersøkelse og henvisning til anorektoskopi. Hivpasienter skal ha samme kreftbehandling som andre, både med tanke på aktuelle midler, doser og behandlingslengde. Kreftbehandling skal ikke forsinke oppstart av ART. Onkolog og infeksjonsmedisiner bør samarbeide for å finne et optimalt regime mht toksisitet og interaksjoner.
• Benskjørhet: pasienter med økt risiko for benskjørhet (gjennomgått lavenergibrudd, bruk av steroider, alder >50 år) bør screenes med FRAX score. Hvis FRAX score er > 15% eller ved lavenergibrudd bør pasienten henvises bentetthetsmåling (DEXA), se www.endokrinologi.no for behandlingsanbefalinger. Kontakt evt. Infeksjonspoliklinikken Ullevål for detaljert utredningsprogram med flytskjema og fraser.
• Hjerte/karsykdom: Kardiovaskulær risiko kartlegges ved første konsultasjon ved bruk av risikoberegningsverktøy, f.eks NORRISK 2, og deretter årlig for pasienter >50år. Se forøvrig EACS og nasjonale retningslinjer.
• Nyresvikt: alle pasienter følges årlig med kreatinin og urinstix. Ved proteinuri eller eGFR < 60 gjøres i tillegg urin albumin/kreatinin- eller urin protein/kreatininratio. Ved tilkomst av hypertensjon og/eller proteinuri vurder oppstart av ACE-hemmer eller AT2-blokker. Kontroller om ART må justeres i forhold til nyrefunksjon (se tabell EACS). Enkelte av medikamentene er assosiert med nefrotoksisitet eller økt kreatininreabsorpsjon (EACS). Ved fallende eGFR med 5ml/min per år over 3 år eller 25% fra utgangpunktet, eller hematuri kombinert med proteinuri (uavhengig av eGFR) bør pasienten henvises til nyrelege.
• Fedme: Vekt og kosthold bør være med i vurderingen av pasienten, og vær oppmerksom på at noen medikamentgrupper kan bidra til vektøkning.
• Kognitiv svikt: se EACS og strategirapport for CNS infeksjoner.
• Eldre >65 år: Med økende alder er komorbiditet en særlig utfordring. Følgende tilleggsvurderinger foreslås:
    -  Særlig kritisk medikamentgjennomgang ved hver konsultasjon.
    -  Skrøpelighetsscreening ved bruk av egnet verktøy f.eks. «Clinical Frailty Scale».
    -  Fallrisiko screening ved spørsmålet: «Har du falt?»

 

Koinfeksjoner

• Hepatitt B: det er holdepunkter for at koinfiserte vil kunne ha en raskere utvikling av hepatitt-assosiert leversykdom. Tenofovir (TDF eller TAF) skal inngå i ART regimer til HBsAg positive. Core-alene pasienter bør minimum ha tatt HBV-DNA initialt for å fange opp eventuell okkult infeksjon. Følges ellers opp i hht nasjonal veileder for utredning og behandling av hepatitt B (se hepatittfag.no) og EACS.
• Hepatitt D: følges opp i hht nasjonal veileder for utredning og behandling av hepatitt B.
• Hepatitt C: hivpasienter som får påvist akutt hepatitt C, bør tilbys rask HCV-behandling for å redusere risiko for komplikasjoner og/eller videre smittespredning. Behandles ellers i hht nasjonal veileder for hepatitt C (se hepatittfag.no)
• Tuberkulose: se EACS retningslinjene om behandling av immunrekonstitusjonsinflammasjonssyndrom (IRIS) og tuberkulose. ART startes helst senest 2 uker etter oppstart TB-behandling, uavhengig av CD4 nivå. Unntak er TB-meningitt. Det er viktig å sjekke interaksjoner mellom ART og TB-medisiner, spesielt rifampicin.
• Latent tuberkulose: ved positiv IGRA skal det gjøres grundig TB-anamnese, klinisk målrettet undersøkelse, tas røntgen thorax og indusert sputum. Alle med hiv og påvist latent TB bør behandles siden det i økende grad benyttes immundempende terapi for mange ulike sykdomsgrupper. Førstevalg: isoniazid + rifampicin (+ pyridoxin) i 3 md. Se for øvrig tuberkuloseveilederen.
• Pneumocystis jiroveci pneumoni: pasienter med CD4 < 200/µL skal ha PCP-profylakse: Trimetoprim/sulfametaksosol (400mg/80mg) 1 tabl x 1. Dette skal de bruke inntil de har hatt CD4 > 200/µL ved 2 målinger med 3 md mellomrom. Hvis CD4 vedvarende ligger under 200, men over 100/µL, kan profylaksen seponeres inntil de har hatt hiv-RNA < 20 kopier/mL ved 2 målinger med 3 md. mellomrom. 
  Alternativ ved sulfaallergi/intoleranse er dapson, pentamidin og atovakvon.
• Kryptokokkmeningitt: avvent oppstart av ART med 4 uker (noen anbefaler å avvente 6-10 uker i alvorlige tilfeller).
• CMV med chorioretinitt eller encefalitt: avvent oppstart av ART med 2 uker.

For øvrige  oppurtunistiske infeksjoner vises det til amerikanske og europeiske retningslinjer.