Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Komorbiditet / Koinfeksjoner

Immunsvikt: Personer som lever med hiv i dag, har ulik grad av immunsvikt, noe som innebærer ulik grad av risiko for komorbiditet. De med lavt CD4-nivå vil ha høyere risiko for komorbiditet enn de med høyt CD4-nivå. Som et forsøk på å definere «hiv med immunsvikt» foreslår vi (litt pragmatisk) de med vedvarende CD4 <350/µl. Hos denne gruppen bør man ha ekstra fokus på symptomer og tegn på komorbiditet og evt. risikoreduserende intervensjon.

 

Komorbiditet

  • Kreft: Grunnet en viss økt risiko for enkelte kreftformer, både hivrelatert og ikke-hivrelatert, er det viktig å utrede malignitetsuspekte symptomer og følge nasjonale screeningprogrammer for livmorhalskreft og brystkreft. Screeningprogram for tarmkreft er under implementering nasjonalt. I forhold til analkreft bør man være oppmerksom på symptomer og ha lav terskel for klinisk undersøkelse og henvisning til anorektoskopi. Hivpasienter skal ha samme kreftbehandling som andre, både med tanke på aktuelle midler, doser og behandlingslengde. Kreftbehandling skal ikke forsinke oppstart av ART. Onkolog og infeksjonsmedisiner bør samarbeide for å finne et optimalt regime mht toksisitet og interaksjoner.
  • Benskjørhet: Pasienter med økt risiko for benskjørhet (gjennomgått lavenergibrudd, bruk av steroider, alder >50 år) bør screenes med FRAX- skår. Hvis FRAX-skår er >15 % eller ved lavenergibrudd bør pasienten henvises bentetthetsmåling (DXA), se Nasjonal veileder i endokrinologi for behandlingsanbefalinger. Kontakt evt. infeksjonsmedisinsk poliklinikk på Ullevål sykehus for detaljert utredningsprogram med flytskjema og fraser.
  • Hjerte/karsykdom: Kardiovaskulær risiko kartlegges ved bruk av risikoberegningsverktøy med fokus på å identifisere høyrisikoindivider for primærprofylakse. I hht REPRIEVE studien anbefaler EACS nå å vurdere primærprofylakse med statiner ved alder > 40 år og lav til moderat kardiovaskulær risiko (10 års risiko < 5%). Dessuten anbefales statiner hos de med høy risiko (5-10%) og veldig høy risiko (> 10%). Merk at risikoberegningsverktøyet til EACS (SCORE) ikke er direkte overførbart til norske risikoberegningsverktøy (f.eks NORRISK 2) og nasjonale retningslinjer, og at hiv med vedvarende lavt CD4 tall, < 350/uL eller CD4/CD8 ratio <0,4 er selvstendige risikofaktorer. Lipidsenkende behandling må skje i tett dialog med pasienten selv og gjerne i regi av fastlege, med samtidig hjelp til f.eks. røykeslutt, blodtrykksreduksjon og vektreduksjon.
  • Nyresvikt: alle pasienter følges årlig med kreatinin og urinstix. Ved proteinuri eller eGFR < 60 gjøres i tillegg albumin/kreatinin- eller urin protein/kreatininratio i urin. Ved tilkomst av hypertensjon og/eller proteinuri vurder oppstart av ACE-hemmer eller AT2-blokker. Kontroller om ART må justeres i forhold til nyrefunksjon (se tabell EACS). Enkelte av medikamentene er assosiert med nefrotoksisitet eller økt kreatininreabsorpsjon (EACS). Ved fallende eGFR ≥ 5 ml/min per år over 3 år eller 25% fra utgangpunktet, eller hematuri kombinert med proteinuri (uavhengig av eGFR) bør pasienten henvises til nyrelege.
  • Fedme: Vekt og kosthold bør være med i vurderingen av pasienten. Vær oppmerksom på at noen medikamentgrupper kan bidra til vektøkning.
  • Kognitiv svikt: Se EACS og strategirapport for CNS infeksjoner (side 64).
  • Eldre >65 år: Med økende alder er komorbiditet en særlig utfordring. Følgende tilleggsvurderinger foreslås:
      -  Særlig kritisk medikamentgjennomgang ved hver konsultasjon.
      -  Skrøpelighetsscreening ved bruk av egnet verktøy f.eks. «Clinical Frailty Scale».
      -  Fallrisiko screening ved spørsmålet: «Har du falt?»

 

Koinfeksjoner

  • Hepatitt B: Det er holdepunkter for at koinfiserte vil kunne ha en raskere utvikling av hepatitt-assosiert leversykdom. Tenofovir (TDF eller TAF) skal inngå i ART-regimer til HBsAg-positive. De med tidligere gjennomgått hepatitt B (core positive og HBsAg-negative) som ikke har cirrhose, trenger ikke TDF/TAF som en del av sitt hiv-regime. Det gjelder også core-positive uten s-antistoff («core alene»). Dersom core-positive med hiv får behov for immunsuppresjon (cellegift/rituximab o.l.) skal de vurderes for TDF/TAF på linje med personer som ikke lever med hiv. Se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B.
  • Hepatitt D: følges opp i hht Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B.
  • Hepatitt C: Hivpasienter som får påvist akutt hepatitt C, bør tilbys rask HCV- behandling for å redusere risiko for komplikasjoner og/eller videre smittespredning. Behandles ellers iht. Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C.
  • Tuberkulose:  Se EACS retningslinjer om behandling av immunrekonstitusjonsinflammasjonssyndrom (IRIS) og tuberkulose. ART startes helst senest 2 uker etter oppstart TB-behandling, uavhengig av CD4-nivå. Unntak er TB-meningitt. Det er viktig å sjekke interaksjoner mellom ART og TB-medisiner, spesielt rifampicin.
  • Latent tuberkulose: ved positiv IGRA skal det gjøres grundig TB-anamnese, klinisk målrettet undersøkelse, tas røntgen thorax og indusert sputum/BAL for å utelukke aktiv TB. utgangspunktet bør alle med hiv og påvist latent TB behandles. Styrket indikasjon: innvandret siste 2 år fra land med særlig høy forekomst av TB, mistanke om nysmitte, unormalt lungerøntgen, CD4 < 350/μl, planlagt immunsuppressiv behandling, motivert pasient. Førstevalg: Isoniazid + rifampicin (+ pyridoksin) i 3 måneder. Se for øvrig tuberkuloseveilederenog EACS guidelines for interaksjoner ART. Obs dobbel dose dolutegravir. .
  • Pneumocystis jiroveci pneumoni: Pasienter med CD4 <200/μl skal ha PCP-profylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol (80/400 mg) 1 tabl. x 1. Dette skal de bruke inntil de har hatt CD4 >200/μl ved 2 målinger med 3 måneders mellomrom. Hvis CD4 vedvarende ligger <200/μl, men >100/μl, kan profylaksen seponeres inntil de har hatt hiv-RNA <20 kopier/ml ved 2 målinger med 3 måneders mellomrom. Alternativ ved sulfaallergi/intoleranse er dapson, pentamidin eller atovakvon.
  • Kryptokokkmeningitt: Avvent oppstart av ART med 4 uker (noen anbefaler å avvente 6-10 uker i alvorlige tilfeller).
  • CMV med chorioretinitt eller encefalitt: avvent oppstart av ART med 2 uker.
  • For detaljer mht behandling av opportunistiske infeksjoner se Metodebok samt europeiske og amerikanske retningslinjer.