Innledning
European AIDS Clinical Society (EACS) har gode og oppdaterte europeiske retningslinjer, EACS 11.1 fra oktober 2022 – se EACS Guidelines 2022 — EACS (sanfordguide.com).
NFIM finner ikke grunn til å utarbeide egne norske retningslinjer på hele feltet. De europeiske retningslinjene har linker til 30 undervisningsvideoer, eget avsnitt om gravide, detaljerte avsnitt om ko-morbiditet, nyttig tabell om ART ved svelgebesvær og meget detaljerte interaksjonstabeller som er raske å slå opp i. Våre norske faglige retningslinjer er justeringer av de europeiske til norske forhold og det er gjort ut i fra faglige - ikke strategiske eller økonomiske - vurderinger.
I denne tolvte revisjonen av NFIM’s "Faglige retningslinjer for oppfølgning og behandling av hiv" er det foretatt mindre endringer i de fleste kapitlene og noen nye har tilkommet. Endringene oppsummeres i "Hva er nytt i 2022?"
Covid-19 pandemien har vært en ekstra utfordring for hivpositive i 2020 og har blant annet resultert i flere telefonkonsultasjoner og færre regulære årskontroller. Velbehandlede hivpasienter uten komorbiditet ser imidlertid ikke ut til å ha økt risiko for alvorlig Covid-19 sammenliknet med bakgrunnsbefolkningen. Man må derfor gjøre individuelle risikovurderinger ut fra alder, komorbiditet og grad av immunsvikt, men alle anbefales å ta influensavaksine denne sesongen.
Hanna Eilertsen er NFIMs representant i arbeidsgruppen for revisjon av hiv-retningslinjer. Retningslinjene ble godkjent av Norsk forening for infeksjonsmedisin (NFIM) på styremøtet 15.05.2023.
Vi takker alle som nok en gang har bidratt i dette årlige revisjonsarbeidet, inkludert Øivind Nilsen fra Folkehelseinstituttet (hiv-epidemiologi), Håkon Kink Borén NFIM.no og Jon Birger Haug (hivfag.no).
Oslo, 28.02.2023,
Bente Magny Bergersen
Hva er nytt i 2023?
Epidemiologi: oppdatert kapittel og tillegg av ny tabell som i større grad beskriver smittesituasjonen i Norge.
Vaksinering: vi har forsøkt å samkjøre våre råd bedre med FHI sin vaksinasjonsveileder, som nå presiserer at anbefalingen om pneumokokk - og VZV vaksinering gjelder personer med hiv som har immunsvikt. Hva dette skal innebære i praksis må diskuteres nærmere i 2023.
Komobiditet: utvidet avsnitt om nyresvikt.
Koinfeksjoner: presisjon av at koinfiserte med hepatitt B "core alene" ikke trenger tenofovir, kun HBV DNA ved initial vurdering. Henvising til nylig oppdatert hepatitt B veileder.
Kvalitetsregister: kort om Norsk kvalitetsregister for hiv (NORHIV) hvor alle som lever med hiv i Norge bør inkluderes i løpet av 2023.
ART start: i tråd med EACS sine retningslinjer rykket doravirin (NNRTI) ned igjen til å være et alternativt regime, primært på grunn av bekymringer rundt resistens og liten klinisk erfaring med kombinasjonen. Dolutegravir har fått gjeninnført sin begrensing mht hiv-RNA < 500 000 kopier/ml, men Dovato ansees fortsatt som førstevalg hos pasienter uten kronisk hepatitt B.
Injeksjonsbehandling: det fremheves at dette er en ressurskrevende behandling som bør forbeholdes de få med spesielle problemer. "KabRilstudien" var planlagt som en nasjonal studie, men er nå endret til en lokal kvalitetsstudie på Infeksjonspoliklinikken Ullevål.
Kvinner: nytt avsnitt om menopause. Førstevalg til kvinner som planlegger graviditet: dolutegravir, raltegravir eller darunavir/ ritonavir + TDF/emtricitabin eller abakavir/ lamivudin.
Smitte: definisjonen av hva som ansees som "i praksis ikke smitteførende" er endret fra hiv-RNA < 50 kopier/ml til < 200 kopier/ml. Dette på bakgrunn av den nye tilstanden kronisk lavgradig viremi som ble innført som et begrep i fjor.
PEP: dolutegravir sidestilles med raltegravir - begge fortsatt i kombinasjon med tenofovir/ emtricitabin. Flere alternativer blir også nevnt.
PREP: noe forenklet opplegg for oppstart og kontroller
Arbeidskomitéen
Følgende har vært med i revisjonen av hiv-retningslinjer 2023:
- Bente Magny Bergersen, Infeksjonsavdelingen Ullevål, Oslo universitetssykehus (leder av komiteen)
- Frank Pettersen, Infeksjonsavdelingen Ullevål, Oslo universitetssykehus
- Vidar Ormaasen, Infeksjonsavdelingen Ullevål, Oslo universitetssykehus
- Marius Trøseid, Avd. for immunologi og infeksjon, Oslo universitetssykehus
- Anne-Marte Bakken Kran, Folkehelseinstituttet
- Harald Steinum, Avd for infeksjonssykdommer, St Olav, Trondheim
- Åse Garløv Riis, Infeksjonsavdelingen, Stavanger universitetssykehus
- Michelle Hanlon, Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus
- Astrid Rojan, Barneavdelingen, Oslo universitetssykehus
- Kari Klinge, Infeksjonsavdelingen, Sykehuset Innlandet Lillehammer
- Margrethe Astrup Belle, Infeksjonsavdelingen, Akershus universitetssykehus
- Hanna Eilertsen, Infeksjonsavdelingen, Nordlandssykehuset Bodø
- Gry Findal, Gynekologisk avdeling, Viken
Administrative forhold
Hivmedisiner er underlagt H-reseptordningen - "helseforetaksfinansierte legemidler brukt utenfor sykehus". For at sykehuset deretter skal få refundert sine utgifter til H-resepter, er det viktig at korrekt ICD-10 diagnosekode påføres H-resepten: Behandling av hiv-infeksjon: B24. PEP og PrEP: Z29.2.
For å sikre at personer uten fast opphold i riket og andre uten 11-sifret personnummer ("låst resept") får ut sine medisiner, er det viktig å tilse at apoteket vet hvilket postnummer pasienten bor på. Skriv derfor gjerne postnummer i merknadsfeltet på låste H-resepter. Personer uten fast opphold i
riket har rett til smittevernhjelp i henhold til forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket §5 bokstav d. Dette gjelder også PrEP.
Siden hivmedisiner også skrives ut til personer uten hiv i smittevernshensikt, må hver region finne praktiske løsninger for hvordan PEP og PrEP administreres. En måte å løse det på når det gjelder PEP, er at spesialisten skriver ut hiv-medisinene til seg selv og leverer ut til de stedene det er behov for å ha PEP tilgjengelig. Alternativt kan spesialisten lage en ferdig utfylt H-resept i papir.
Helseforetakene har valgt å legge ut innkjøp av hiv-legemidler på anbud gjennom LIS-ordningen. Dette innebærer at det foreligger en prioritert liste over medikamenter. Avvik fra LIS-hiv anbefalingen begrunnes i pasientens journal.
