Initial vurdering og kontroller

Alle som tester positivt for hiv bør snarest henvises til infeksjonsmedisiner for initial vurdering. Alle hivklinikker må ha en ansvarlig lege (infeksjonsmedisiner) med oppdatert kunnskap og erfaring med behandling av hivpasienter. Alle hivpasienter bør ha en fastlege som er informert om diagnosen, og som hivspesialisten kan samarbeide med.

Førstegangskonsultasjon, kartlegging

Utdannelse, arbeid, partner og barn (hiv status), oppholdstillatelse, bolig, økonomi, reisevirksomhet til utlandet, seksualanamnese.
Tidligere sykdommer (inkludert seksuelt overførbare infeksjoner), arv (kardiovaskulær sykdom, kreft, diabetes, benskjørhet, nyresykdom), allergi, fysisk aktivitet, naturlige funksjoner.
Dato for første positive hivtest, vurdere prøvesvar: omslagsfase? Registrere MSIS nummer.
Bruk av PEP eller PrEP nå og tidligere. Risikosituasjon(er), påbegynt smitteoppsporing?
Hivrelaterte symptomer og funn (se Tabell 3).
Psyke og behov for ekstra samtaler, evt. henvising til psykolog/ psykiater.
Tuberkulose-anamnese hos innvandrere fra land med høy tuberkuloseforekomst.
Medikamenter inkludert naturpreparater og prevensjonsmidler.
Detaljert rusmiddelanamnese: røyk, alkohol, hasj, poppers, benzodiazepiner, ecstacy, kokain, heroin. «Chemsex» = metamfetamin + mefedron + GhB.
Status inkludert fauces, glandler (hals, axiller, lyske), utslett, blodtrykk, puls, høyde, vekt.

Førstegangskonsultasjon, prøvetaking

Hb, leukocytter med diff, trombocytter, bilirubin, ALAT, ALP, Ca, P, kreatinin, eGFR, glukose, total kolesterol, LDL, HDL og triglyserider.
Hiv-konfirmasjonstest ved behov (oppgi første dato for hivdiagnose, hvilken lab og navn på legen som mottok første prøve dvs. som er ansvarlig for å sende MSIS-melding).
Serologi: toxoplasma, CMV, hepatitt A/B/C, syfilis, EBV.
Virologi: hiv-RNA og primærresistens (be om kopi hvis allerede utført).
CD4/CD8.
HLAB*5701 - hvis behandling med abakavir vurderes.
TB-IGRA test.
Urinstix: røde, hvite, glukose, proteiner. U-totalprotein/kreatinin ratio hvis positiv stix på protein.
(Røntgen thorax, EKG).
SOI sjekk- se eget avsnitt.
Kvinner: cervixutstryk hos fastlege eller gynekolog.

Den første tiden

Psykososial kartlegging: familie, nettverk, bolig, økonomi. Behov for kontakt med samtalepartner, psykiater, rusomsorg, sosionom, trygdekontor, ernæringsfysiolog.
Tannbehandling: Rett til refusjon av utgifter til infeksjonsforebyggende tannbehandling er knyttet til om pasienten har immunsvikt som gir økt risiko for infeksjoner. Hvis pasienten oppfyller kriteriet må erklæringen inneholde følgende formulering for å utløse refusjon: «infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjeve/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko, og den risikoen har sammenheng med hivinfeksjonen og/eller behandlingen».
Smittesporing: sjekke om noe gjenstår. Nominativ MSIS-melding hvis pasienten ikke er diagnostisert i Norge tidligere eller kun er testet med hurtigtest.
Samtale om smittsomhet og smittevernloven.
Rettigheter og plikter i hht. Smittevernloven § 4.
Informasjon om pasientorganisasjoner.
Samtale om sex og samliv, barneønske, PrEP og PEP.
Vaksinasjon – se eget avsnitt.
Samtale om viktigheten av å ha en fastlege.
Kartlegge behov for hjelp til røykeslutt eller å redusere bruk av alkohol og/eller andre rusmidler.
Kartlegge kardiovaskulær risiko ved hjelp av risikoberegningsverktøy, f.eks. NORRISK 2.

Kontroller

Det første året kommer pasienten oftest til 3-6 kontroller før alt er gjort og pasienten er stabilisert på et passende medikamentregime. Stabile pasienter kan gå til kontroll 1 gang pr år, men pasienter uten viruskontroll bør man ha kontakt med – direkte eller indirekte – hver 3 md.
Spørre om det har vært noen nye hendelser/sykdommer siden sist, evt. nye medisiner.
Nytilkomne symptomer/plager? kronisk hoste, hetetokter, vannlatningsbesvær, blod i avføringen?
Skrive H-resept. Sjekke interaksjoner medikamenter/ naturpreparater.
Blodtrykk, vekt, røykestatus.
Psykisk helse (depresjon/ angst/ ensomhet/ rus).
Behov for tilleggsprøver mht. kronisk hepatitt B eller C? Behandle hepatitt C?
Behov for vaksiner - se eget avsnitt.
Behov for SOI-sjekk? Samtale omkring smitte og det å beskytte seg selv og andre mot smittsomme sykdommer.
Følger nasjonale screeningprogrammer, se eget punkt.
Andre aktuelle tema: seksualitet, partner, barneønske, prevensjon.
Hiv-RNA: årlig hos velbehandlede. Hyppigere hvis > 50 kopier/ml.
CD4: inntil videre anbefaler vi årlige CD4 kontroller som hovedregel hos velbehandlede, men åpner for sjeldnere målinger hos pasienter med CD4 > 500/µL. De europeiske retningslinjene holder fortsatt på årlige CD4 målinger, mens de amerikanske retningslinjene anbefaler CD4 målinger kun ved sviktende viruskontroll eller ved oppstart av immundempende behandling.
Aktuelle prøver: SR, Hb, leukocytter med diff, trombocytter, bilirubin, ALAT, ALP, Ca, P, CK, kreatinin, e-GFR.
HbA1c, total kolesterol, LDL, HDL og triglyserider.
Screening serologi hepatitt B/C + syfilis. Pasienter som tidligere er behandlet for hepatitt C, må screenes med HCV PCR.
Ved nyresvikt, diabetes mellitus, hypertensjon og ved bruk av TDF: U-protein/kreatinin og U-albumin/kreatinin.

Vaksinering

Pneumokokker: I FHI sin vaksinasjonsveileder står det at personer som har hivinfeksjon med immunsvikt anbefales vaksinasjon for å beskytte mot pneumokokksykdom. Først gis PKV20 (Apexxnar®) som nå er godkjent på §4. Etter et intervall på minst 2 mndr gis PPV23 (Pneumovax®) for å dekke flere serotyper. Hvis pasienten tidligere har fått en dose PPV23 skal det gå minst et år før pasienten får PKV20. Fhi anbefaler revaksinasjon med PPV23 etter 6 år (ikke tidligere) på grunn av svekket beskyttelse av PPV over tid. PKV beskyttelsen holder seg og trenger derfor ikke slik oppfriskning.
Hepatitt A: anbefales til alle MSM som er seronegative - men de må betale selv. Stoffmisbrukere og personer med kronisk leversykdom får det dekket.
Hepatitt B: anbefales til mange indikasjonsgrupper (se FHI sin vaksinasjonsveileder), hvis indikasjonen kun er generell reisevaksinasjon må de betale selv.
HPV: anbefales til alle < 26 år (MSM < 40 år) - men de må betale den selv. Gardasil-9® dekker HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58, dvs. beskytter både mot kjønnsvorter og analkreft.
VZV: inaktivert rekombinant VZV vaksine (Shingrix®) beskytter mot helvetesild og anbefales personer som har nedsatt immunforsvar på grunn av hivinfeksjon, spesielt de >50 år - men de må betale selv.
Influensa: anbefales alle – kan gjøres hos fastlegen eller på apoteket.
Covid19: anbefales alle – gjøres i regi av kommunen. Ved avansert og ubehandlet hivinfeksjon vil man kunne tilhøre risikogruppen immunsvikt og ha behov for ekstra booster. Se «FHIs råd og informasjon til risikogrupper og pårørende».
Apekopper: Se FHIs råd om vaksinering mot apekopper.