Antiretroviral terapi
Hiv krever livslang behandling med flere medikamenter, og det må derfor tas særskilt hensyn til pasientens perspektiv. Det inkluderer aktuelle bivirkninger av behandlingen, risiko for utvikling av bivirkninger i et livsløpsperspektiv, potensiale for interaksjoner, spesielle hensyn ved administrasjon av medikamentene og vansker med å ta tabletter. Andre forhold som påvirker sannsynligheten for god etterlevelse, som muligheten for en-tablett behandling og opprettholdelse av effektive og godt tolererte medikamentkombinasjoner, må også tas hensyn til. Det er et mål at pasienten gjennom samvalg med behandlende lege skal bidra til god behandling. I behandling av hiv vil dette innebære en grundig diskusjon med pasienten om fordeler og ulemper ved de forskjellige tablettkombinasjonene.
Valg av ART
Følgende aspekter ved behandlingen må tas hensyn til:
- Livslang behandling. Behandlingsavbrudd må unngås.
- Bivirkningsprofil ved ulike regimer.
- Komorbiditet: hjerte/kar-, lever og nyresykdom, benskjørhet, kognitiv svikt, malign sykdom, tuberkulose.
- Psykiske problemer eller bruk av rusmidler.
- Praktiske hensyn (frokostvaner, jobbrutiner, reisevirksomhet, behov for å skjule tablettinntak).
- Faste medisiner, naturpreparater, proteinpulver, syrenøytraliserende, vitamintilskudd. Sjekk mht. interaksjoner.
- Graviditetsplaner, prevensjon – se eget kapittel.
- CD4 tall, hiv-RNA og resistensprofil. Dette må være tatt før oppstart, men man må ikke nødvendigvis ha svaret klart..
- HLA-B*5701-test ved planlagt bruk av abakavir.
- Pris - jmfr listen fra LIS-avtalen
Førstevalg ved oppstart ART
Behandling av hivinfeksjon består av kombinasjonsterapi med flere typer medikamenter. Ved initialterapi velges en integrasehemmer med høy barriere mot resistens:
- Dolutegravir + 1 NRTI (3TC)
- Dolutegravir + 2 NRTI
- Biktegravir + 2 NRTI
Se under for spesifikasjon rundt hver enkelt medikamentkombinasjon.
Integrasehemmere (INSTI)
Integrasehemmere har få bivirkninger og gir rask reduksjon av virusmengde. Det er dokumentert at skifte fra efavirenz/tenofovir DF/emtricitabin til integrasehemmer basert regime kan medføre vektøkning, spesielt i kombinasjon med TAF.
Interaksjoner: Syrenøytraliserende, mineraler, vitaminer, naturpreparater og diverse kosttilskudd bør ikke tas på samme tidspunkt som en integrasehemmer – se detaljer i Felleskatalogen. Simvastatin og flutikason skal man også være spesielt oppmerksom på. Sjekk interaksjoner via HIV Drug Interactions.
2-medikamentkombinasjonen Dovato® (DTG/3TC) ansees i dag som førstevalg hos pasienter uten kronisk hepatitt B, hiv-RNA <500 000 kopier/ml og med forventet god etterlevelse.
Dolutegravir finnes som 3-medikamentkombinasjon Triumeq® (DTG/3TC/ABC) og som enkelttablett Tivicay®. Sistnevnte kombineres med 1 eller 2 NRTI – se eget avsnitt. Dolutegravir finnes også i 2-medikamentkombinasjonen Juluca® (DTG/RPV). Den er ikke godkjent for behandlingsnaive - kun for skifte etter at virussuppresjon er oppnådd.
Dolutegravir tas én gang daglig, ikke nødvendig med mat. Man vil ofte se en liten økning av kreatinin som skyldes reduksjon av tubulær kreatininsekresjon og ikke redusert nyrefunksjon.
Genetisk barriere DTG: Høy
Biktegravir, BIC
Biktegravir er en integrasehemmer som finnes som kombinasjonstablett uten booster Biktarvy® (BIC/FTC/TAF). Tas én gang daglig, ikke nødvendig med mat.
Ved initial terapi inngår 1 NRTI (3TC) eller 2 NRTI. Som kombinasjon anbefales emtricitabin/tenofovir eller abakavir/lamivudin. Disse kombinasjonspreparatene tas en gang daglig og anses å ha likeverdig antiretroviral effekt. Ikke nødvendig å ta med mat. Få interaksjoner og lite bivirkninger.
Emtricitabin/ tenofovir disoproksil fumarat (FTC/TDF) tolereres vanligvis godt, spesielt i kombinasjoner uten booster. Tenofovir alafenamid (TAF) har mindre negativ påvirkning av nyrer og benvev enn TDF, men mangler den lipidsenkende effekten. Det er også økende dokumentasjon for at TAF i større grad enn TDF gir uønsket vektøkning, særlig i kombinasjon med dolutegravir. Kombinasjonen FTC/TAF (Descovy®) 200/10 brukes i kombinasjoner med booster (kobicistat eller ritonavir). Descovy® 200/25 brukes i kombinasjoner uten booster.
Abakavir/lamivudin (ABC/3TC): tolereres vanligvis godt, men abakavir kan forårsake alvorlig hypersensitivitetsreaksjon hos 5–8 % (sjeldnere hos personer av afrikansk opprinnelse). Reaksjonen kommer oftest i løpet av de første 6 ukene.Pasienter med bærerskap av HLA klasse 1 allel HLA-B*5701 har økt risiko: 5% vs.1%. Alle som skal starte behandling, må derfor kartlegges med en HLA-B*5701 test. Pasienter med høy kardiovaskulær riskiko bør unngå abakavir.
Behandling av barn
EACS har nå integrert behandling av barn i sine retningslinjer. Tilgang på barnedosering av Triumeq og Biktarvy gjør at vi må være ekstra oppmerksomme når vi skriver ut resepter til voksne.